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Quant’è bugiardo quel bugiardino

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Dire tutto per non dire niente
Quando acquistiamo un farmaco troviamo sempre al suo interno un foglietto che ne illustra le caratteristiche e le modalità d’uso, che viene convenzionalmente chiamato “bugiardino”. Il nome non è casuale. Le informazioni che riporta sono infatti – benchè legalmente corrette – ciò che di più allarmante e confondente vi possa essere per un potenziale utilizzatore del farmaco stesso. L’elenco puntiglioso e dettagliato di tutti i rischi connessi con l’uso di quelle compresse (o gocce, o supposte, o creme) è talmente complicato e ricco di termini complessi da fare sì che l’utilizzatore si liberi del foglietto con un cenno di disappunto, con un pensiero che recita all’incirca così: “se tutti questi rischi fossero reali, nessuno assumerebbe più nessun farmaco”
Il problema è che quei rischi sono assolutamente reali. E sono lì descritti per un motivo molto preciso: togliere responsabilità alla casa farmaceutica che lo produce.
Chi è responsabile?
Se la casa farmaceutica non è responsabile degli eventuali danni provocati dal farmaco, chi ne è responsabile? Evidentemente le altre due figure coinvolte nell’assunzione o nella prescrizione: il medico prescrittore (se c’è) o l’utilizzatore finale, in assenza di un medico prescrittore (ovvero nel caso di prodotti in vendita al banco). Curiosamente in questo caso il farmacista, anche se dovesse svolgere un ruolo attivo nel consiglio, sfugge a questa responsabilità.
In altre parole: l’industria farmaceutica risponde solo in caso di frode (se ad esempio venga documentato che nella compressa vi sia stato un dosaggio diverso da quanto dichiarato, oppure se alcuni dati scientifici di rischio siano stati nascosti in fase di approvazione del prodotto), mentre ove un uso “appropriato” del farmaco procuri danno, l’azienda non è minimamente responsabile: c’era scritto a corpo zero sul bugiardino!
Una grande città rasa al suolo ogni anno
Eppure una stima pubblicata sul JAMA nel 1998 [fusion_builder_container hundred_percent=”yes” overflow=”visible”][fusion_builder_row][fusion_builder_column type=”1_1″ background_position=”left top” background_color=”” border_size=”” border_color=”” border_style=”solid” spacing=”yes” background_image=”” background_repeat=”no-repeat” padding=”” margin_top=”0px” margin_bottom=”0px” class=”” id=”” animation_type=”” animation_speed=”0.3″ animation_direction=”left” hide_on_mobile=”no” center_content=”no” min_height=”none”][1] rivela che il numero di morti annuali per effetti collaterali da farmaci (limitandosi alle morti dirette, ed escludendo dunque quelle provocate – per esempio – da incidenti stradali sotto l’effetto di antistaminici, antidepressivi, antipertensivi) è diventata la quarta causa di morte, dopo infarto del miocardio, cancro e ictus. Una cittadina di 100.000 abitanti che ogni anno, misteriosamente, scompare. Ad essi vanno aggiunti 700.000 ricoveri d’urgenza ogni anno. E non è colpa di nessuno, neppure di coloro che pubblicizzano farmaci dai pesanti effetti collaterali come se fossero caramelle.
Se si accende la TV in questi giorni si può infatti assistere a delle incredibili esagerazioni guidate dal marketing: un tennista rimugina tra sé sul fatto che da qualche tempo la moglie abbia incominciato a batterlo “da quando prende un certo farmaco”.. Siamo arrivati al delirio secondo il quale con un FANS (un analgesico diverso dal cortisone) si impara a giocare meglio a tennis. E l’arzilla vecchietta che con un cerotto che rilascia un analogo principio attivo si china a spingere una 500 in panne, nonostante il mal di schiena, fa il paio con la pubblicità precedente.
Ulcere e infertilità: ma tutti zitti
Ma il fatto che i FANS abbiano pesanti effetti collaterali su chi li assume chi è che lo dice? Forse quella ridicola avvertenza obbligatoria per legge, recitata a velocità supersonica negli ultimi tre secondi della pubblicità, che recita in un nanosecondo “puòavereeffetticollateraligravieindesiderati”?
Lavori scientifici recenti e ben documentati spiegano come i FANS blocchino non solo le prostaglandine del dolore, ma anche quelle indispensabili alla protezione dello stomaco dall’autodigestione con il muco alcalino che previene ulcere e gastriti. Proteggersi da gravi dolori artritici o da un violento mal di denti aumentando il rischio di gastrite può avere un senso, ma ha senso prendere antinfiammatori e antidolorifici da banco ogni due per tre, perché abbiamo un po’ di mal di testa, abbiamo digerito male o ci siamo allenati con eccessiva intensità. Come facevano i nostri nonni quando questi farmaci semplicemente non esistevano? Semplicemente ne facevano a meno. E sono sopravvissuti ugualmente, senza gli effetti collaterali che oggi subiamo noi. Tra cui quello recentemente descritto su Lancet che documenta una forte riduzione della capacità ovulatoria di donne fertili sotto assunzione di FANS [2]. Chi stesse cercando un figlio è avvisato.
Una cascata di farmaci
L’industria del farmaco ha però pronta una risposta per tutto. Perché rischiare ulcera e gastrite? Continuiamo pure ad assumere FANS come se fossero caramelle, ma “proteggiamo” lo stomaco con un “gastroprotettore”. Un’altra caramella, di cui abbiamo diffusamente parlato il mese scorso, i cui effetti collaterali si estendono dall’infarto del miocardio (per abbassamento della vit.B12 e aumento dell’omocisteina: vedi lavoro della Stanford University pubblicato su PLoS One nel giugno 2015 che documenta un incremento del 16% degli infarti sotto inibitori di pompa [3]) a gravi infezioni del digerente conseguenti alla mancata sterilizzazione gastrica dei batteri ingeriti con il cibo. Ma se con il “gastroprotettore” induciamo un’infezione intestinale c’è subito un’altra caramella antibiotica pronta all’uso. E se poi, a causa di quell’antibiotico, non assimiliamo più nulla o abbiamo una colite irritativa, ecco una pronta risposta con un antidiarroico (possibilmente oppiaceo: altra pubblicità che d’estate imperversa sugli schermi) con dei fermenti o altro. Se invece l’esito fosse di tipo infartuale: festa grande. Lì il fatturato farmacologico, posto di sopravvivere, sale alle stelle, tra antipertensivi, anti aggreganti, betabloccanti, statine. Una manna.
Licenza di uccidere
Si badi bene che l’esito infartuale non è solo legato ai “gastroprotettori” (meglio definiti come IPP, o inibitori di pompa protonica) ma anche agli stessi antidolorifici. Nell’intento di evitare gli effetti collaterali gastrici, infatti, qualche anno fa l’industria elaborò dei farmaci alternativi che distinguevano tra due tipi di enzimi da inibire per ridurre il dolore: le cosiddette ciclossigenasi 1 e 2 (cox 1 e 2). I FANS inibivano entrambe, mentre una nuova classe di farmaci attivi solo sulle ciclossigenasi 2 (cox2 inibitori) avrebbero dovuto lavorare solo sul dolore, lasciando indenne lo stomaco. Questi nuovi farmaci, come ben raccontato da Marcia Angell nel suo documentatissimo “Big Pharma” (Vioxx, Celebrex) sono stati frettolosamente immessi sul mercato, nascondendo in alcuni casi gli studi che già in fase di approvazione evidenziavano la pericolosità cardiaca degli stessi. Non ci volle molto perché negli USA, dopo una massiccia campagna pubblicitaria, si verificassero le prime morti riconosciute, causate da questa classe di farmaci. Tanto che furono ritirati dal mercato dopo pochi mesi. I produttori però, che avevano investito fiumi di denaro per la promozione, hanno esercitato pressioni talmente forti da far sì che i cox2 inibitori fossero reimmessi in vendita. La condizione posta dalla FDA (l’organo deputato all’approvazione o cancellazione dei farmaci in commercio) fu che sul bugiardino fosse indicato con chiarezza il maggior rischio, con il riquadro nero riservato ai rischi gravi. Così, tutti contenti. E torniamo al nostro bugiardino e al suo valore.
Le bugie del marketing
La pratica di consentire tutto, purchè sia ben descritta la pericolosità del farmaco sul foglietto illustrativo (molto discutibile ma dotata di una propria logica), sposta sul medico la responsabilità della scelta. Poiché infatti il bugiardino mette in guardia verso i possibili tremendi effetti collaterali di questi farmaci, l’azienda non ha più responsabilità. Nemmeno quando legioni di suoi informatori invadono ogni studio medico con colorati depliant che raccontano quanto siano efficaci e quanto riescano a rimuovere ogni dolore, con rischi limitatissimi. Nemmeno quando relatori di prestigio ben retribuiti vanno a raccontare le stesse cose in lussuosi convegni in amene località di mare a cui i medici sono invitati gratuitamente, magari con famiglia.
Il medico non si rende conto del fatto che, nell’assimilare informazioni “guidate” da chi ha interesse a vendere più farmaci e nell’applicarle poi, consciamente o meno, sui propri pazienti, resta l’unico (nel caso di farmaco prescritto) ad assumersi la responsabilità dell’eventuale danno o morte precoce. Il paziente infatti riceve prescrizione scritta da una figura istituzionale (il medico) autorizzata a prescrivere. L’azienda si para le spalle con il bugiardino. E il cerino resta in mano al professionista che ha creduto alla lingua biforcuta degli addetti marketing, senza studiare adeguatamente quanto riportato sul più “onesto” bugiardino. Io, medico, con il cerino in mano non ci voglio restare.
Informarsi per difendersi
L’esempio dei cox2 inibitori è un esempio grave, ma ve ne sono altri di rilevanza forse minore, che devono metterci in guardia verso un’assunzione di farmaci troppo superficiale: statine, antibiotici, antistaminici, cortisonici, antidepressivi, sonniferi, antipertensivi, terapie sostitutive ormonali. Tutti questi farmaci, oltre ad avere pesanti effetti collaterali, possono minare in modo rilevante la nostra efficienza fisica e con essa la nostra prestazione sportiva.
Ogni farmaco è stato studiato per risolvere qualche specifico e grave problema. E in alcuni casi la vita del paziente può essere salvata proprio grazie al loro uso mirato e intelligente. Questo non vuol dire che il loro utilizzo debba essere consigliato in ogni situazione o che si debbano accettare come “normali” gli utilizzi “off label” (cioè per usi diversi da quelli per cui il farmaco è stato approvato) o fuori dalle linee guida comunemente approvate.
C’è chi pensa, erroneamente, che più farmaci si assumono e “più si è fatto” per la patologia in essere. Molte volte, invece, è vero l’esatto contrario. Lasciare al corpo il tempo di organizzare le difese è spesso la via migliore e più prudente per affrontare una realtà complessa e non lineare come quella dell’essere umano. Movimento e alimentazione sana, insieme ad un corretto approccio mentale ai problemi, rappresentano spesso una splendida via di guarigione. Ma non possiamo sperare che il marketing delle potenti aziende farmaceutiche venga a raccontarcelo.
Noi medici abbiamo una grande responsabilità nella trasmissione di corrette informazioni ai nostri pazienti, siano essi sportivi o meno (e se non lo sono, è importante spingerli a diventarlo). Leggere insieme qualche volta quel “bugiardo bugiardino” può essere un salutare esercizio per stare in guardia verso gli abusi, da qualunque parte provengano.


Bibliografia minima
1) Lazarou J. et al. – Incidence of adverse drug reactions In hospitalized patients: a metà-analysis of prospective studies – JAMA 279 (1998): 1200-1205@
2) studio coordinato da Sami Salman, professore di reumatologia all’Università di Baghdad e presentato al Congresso annuale della European league against rheumatism (Eular), svoltosi a Roma nel Giugno 2015.
3) Shah NH et al, PLoS One. 2015 Jun 10;10(6):e0124653. doi: 10.1371/journal.pone.0124653. eCollection 2015

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