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La medicina del “colesterolo”: una medicina che non ci piace

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di Luca Speciani

Oggi si fa medicina basandosi su protocolli e linee guida. È una medicina che non ci piace. Quella del “mai più di due uova a settimana” e quella che non conosce più la clinica, ma diagnostica un’ipercolesterolemia dalla sola lettura degli esami del sangue. Nessuno ha mai avuto un sintomo di “colesterolo alto”, ma quanta aggressività medica per piazzare un farmaco!

Una pratica medica sfuggita di mano

Ha scritto Aldous Huxley che la medicina moderna ha avuto un grande successo: è riuscita a farci essere tutti malati. Non sapeva, Huxley, che la sua frase si sarebbe adattata perfettamente alla pantomima del colesterolo, stucchevole quasi quanto quella del SarsCov2.

“Le coeur à des raison que la raison n’à pas” scrive Blaise Pascal, lasciando intuire un mondo simbolico, legato al cuore, poco indagabile attraverso numeri e flussi, ma che va visto – per essere compreso – all’interno del contesto in cui è inserito: quello del nostro corpo e (direbbe mio padre Luigi Oreste con una “parolaccia”) della nostra anima. Perché se è giusto indagare con gli strumenti avanzati di oggi le funzioni cardiache alterate (frazioni d’eiezione, valvole difettose, flussi Doppler, holter pressori, extrasistole, pareti pervie ecc.) è anche vero che questi parametri, pur indispensabili nell’indagine e nella cura, devono essere sempre letti in modo integrato con lo stile di vita, la psiche, l’alimentazione, le attitudini al movimento dell’individuo, unico e inimitabile, oggetto delle nostre cure. Senza questa integrazione nessuna cura può essere risolutiva.

Ricordo quando subito dopo la mia laurea in Medicina e Chirurgia fui mandato in tirocinio per un certo periodo al centro cardiologico Monzino, alle porte di Milano: una realtà di eccellenza della sanità lombarda dove si lavorava a ritmo continuo all’inserimento di stent coronarici, sotto guida radiografica, in pazienti cardiopatici dalle arterie occluse o in via di occlusione. 

Il ritmo di lavoro era frenetico: la sola vestizione protettiva antiradiazioni richiedeva tempi lunghi, e per tutta la mattina si operava a ritmo serrato un paziente dopo l’altro. Nel pomeriggio andavano scritti i referti operatori, andavano dimessi i pazienti operati e andavano predisposte le ammissioni di quelli nuovi per le operazioni del giorno successivo. 

Mancava anche il tempo per respirare, figuriamoci quello per fare dettagliate anamnesi o adeguate spiegazioni sugli stili di vita nutrizionali e motori necessari a non ricadere negli stessi errori che avevano portato all’occlusione!

E infatti pazienti disostruiti con grande perizia e cura dai fantastici chirurghi del Monzino, tornavano tre mesi dopo nuovamente ostruiti perchè nessuno aveva avuto il tempo di dire loro che magari fumare, essere sedentari in forte sovrappeso e vivere di bomboloni, forse non era il modo giusto per stare meglio.

Ecco, questo tipo di medicina non potrà mai essere la nostra. Resterà sempre una medicina gradita ai grandi ospedali (che saranno sempre pieni di lavoro) e alle grandi aziende farmaceutiche (che rendono ogni paziente consumatore cronico di farmaci, con la scusa delle linee guida delle società di specialità), ma non a noi.

Fare cardiologia di segnale significa invece lavorare prima di tutto sulla prevenzione (con alimentazione e stile di vita) e in seguito, preso atto di una situazione patologica, intervenendo secondo il bisogno con farmaci e chirurgia in modo individualizzato (non necessariamente secondo linee guida), e mettendo poi in atto tutti quegli interventi individuali necessari a prevenire il ripetersi del problema.

Servi obbedienti al lavoro

Durante il tirocinio in Medicina interna all’ospedale Sacco di Milano, per esempio, mi ricordo di aver contestato l’uso di una statina su una povera minuscola signora sarda che aveva 75 (sic!) di colesterolo totale. La solerte specializzanda, già allora fedele seguace di direttive aziendali e timorosa di sanzioni ordinistiche o legali, mi fulminò “con occhi di bragia” e mi disse che lì si seguivano le linee guida, e che non mi sognassi io di discuterle. Chi ha avuto un infarto deve assumere statine. Punto. Perché (anche se poi talvolta muore di più per cause diverse) la “scienza” dice che si riducono di una piccola percentuale i casi di morte cardiovascolare. Dedurre che forse ciò potesse avvenire su coloro che il colesterolo ce l’avevano più alto era troppo per quella collega, che – come da formazione universitaria recente – riteneva evidentemente che le linee guida di big pharma non potessero essere mai messe in discussione. Non si era accorta, però, che aveva così rinunciato a svolgere il proprio lavoro di medico. Che o resta libero e indipendente nel giudizio, nella diagnosi e nella terapia, o non può più chiamarsi tale.

Oggi il sistema sanitario, totalmente alla mercé delle industrie del farmaco, ha ribaltato perfino il concetto di malattia. Che non è più una patologia reale, con sintomi e disagi (come la tubercolosi, il diabete, la gotta, la leucemia) ma – sempre più spesso – un’entità che nasce da un esame del sangue fuori dal range (stabilito da chi?) o addirittura da semplici “fattori di rischio”, condizioni metaboliche che “potrebbero” portare a quadri patologici più gravi. Questo è il caso del colesterolo verso il quale da alcuni decenni è in corso una martellante campagna – in curiosa alleanza tra sistemi sanitari e industria farmaceutica – sulla quale può essere utile fare un po’ di chiarezza.

Il fatto che alte quantità di colesterolo rappresentino un moderato fattore di rischio per alcune patologie cardiovascolari già in essere pare acclarato. Alte quantità di grassi nel sangue (siano essi trigliceridi o colesterolo) possono costituire uno dei materiali di partenza con cui può formarsi la cosiddetta “placca ateromatosa”, ovvero quel deposito lipidico sulla parete di vasi infiammati o danneggiati che, restringendone il lume, può generare occlusioni, trombi e quindi infarti o ictus.

Tuttavia, la sola presenza di materiale “potenzialmente pericoloso” non porta necessariamente a sviluppare aterosclerosi o infarto. Aumenta solo, in misura contenuta, il rischio complessivo. 

Rischi ben più alti sono legati al fumo, al diabete, all’ipertensione, all’obesità, alla sedentarietà, alla predisposizione genetica, come risulta evidente dalle carte europee del rischio “SCORE” o da quelle italiane dell’Istituto di Sanità sul rischio di morte cardiovascolare a 10 anni. Una donna quarantenne non fumatrice, per esempio, anche con un colesterolo totale a 300 (!) e con una pressione sistolica medio-alta (160) è a rischio zero. Un uomo della stessa età e con gli stessi valori ha solo l’1% di probabilità di subire un evento cardiovascolare in 10 anni. Tali valori si impennano immediatamente, invece, quando parliamo di fumatore 65enne con pressione sistolica a 180: 47% di probabilità di evento cardiaco, potenzialmente mortale. Tale percentuale cresce ulteriormente se il paziente è anche diabetico. Questa è “evidence based medicine”. Il resto potrebbe essere marketing delle aziende farmaceutiche.

Un gioco collaudato

Recentemente numerosi studi che avevano orientato le scelte terapeutiche di molti cardiologi sono stati pesantemente messi in discussione, evidenziando gravi carenze metodologiche e in alcuni casi pesanti distorsioni dei dati.

In uno dei più noti, coordinato da Richard Peto e apertamente finanziato dalle aziende produttrici di statine, addirittura era stato rilevato il logaritmo del rischio, invece del rischio reale (che era solo funzione dell’età del paziente): un trucco matematico per mostrare vantaggi dal trattamento con statine dove invece non ve ne erano di statisticamente significativi. 

Molto interessanti in proposito sono inoltre i testi scritti da Michel De Lorgeril, Philippe Even e Malcom Kendrick, che smentiscono molte delle credenze più diffuse sul colesterolo.

Il fattore precipitante dell’aterosclerosi è l’infiammazione della parete dei vasi, in assenza della quale il rischio si riduce in modo consistente. Ciò che chiamiamo colesterolo non è “grasso cattivo”, ma è una molecola lipoproteica in grado di svolgere molte funzioni a seconda dei recettori che presenta sulla superficie. Vi sono dunque lipoproteine che aumentano il rischio, e altre che addirittura lo diminuiscono, come per esempio l’HDL (che reindirizza verso il fegato il colesterolo del sangue), la cui presenza è considerata protettiva. 

Ultimamente si è visto che anche il colesterolo LDL, tradizionalmente considerato “cattivo”, ha due sottocomponenti (LDL alfa e beta), una più salutare, l’altra meno. Il recente accanimento con cui le aziende farmaceutiche stanno “informando” i medici sui valori raccomandabili di LDL, che ormai ci condannerebbero a essere tutti nel gruppo dei “malati” (probabilmente con l’intento di promuovere i recenti costosissimi nuovi farmaci anticolesterolo chiamati PCSK9, la cui totale inutilità è stata recentemente dimostrata dallo studio FOURIER) va dunque perciò preso con molta cautela. 

L’individuo sano, quindi, anche dove presenti valori di colesterolo totale piuttosto elevati, non necessariamente è ad alto rischio cardiovascolare, come ho potuto rilevare nella mia esperienza con gli atleti della la Nazionale di ultramaratona, nella quale corridori tra i più cardiovascolarmente protetti al mondo avevano spesso valori di colesterolo totale superiori a 300.

Una conferma a questo dato viene dalla prestigiosa rivista Lancet (n. 369 del 2007), che confrontando diversi lavori sull’efficacia delle statine (i farmaci anticolesterolo più usati), riscontrava sì una riduzione media dei valori di colesterolo, ma nessuna riduzione della mortalità complessiva rispetto al gruppo trattato con placebo. Chi assumeva quindi un prodotto inerte (acqua o zucchero) al posto del farmaco, pur restando con il colesterolo un po’ più alto, non era soggetto a un maggior numero di eventi cardiovascolari rispetto ai pazienti trattati con il farmaco. In altre parole: se è vero che un colesterolo un po’ più basso riduce in minima parte il rischio su soggetti già infartuati, è probabile che gli effetti collaterali del farmaco (che sono cospicui e vanno dai dolori muscolari al diabete, dalla demenza senile all’impotenza) abbiano poi effetto uguale e contrario.

A chi può interessare allora il considerare “malata” una fetta molto ampia di persone che invece, magari, è del tutto sana? Evidentemente a chi, ampliando il potenziale parco clienti di un eventuale farmaco “anticolesterolo” ha tutto da guadagnare.

Di solito il gioco passa attraverso il finanziamento di convegni “mirati”, il supporto di clinici “disponibili” e la modifica delle “linee guida” stilate dalle associazioni istituzionali. Nel giro di pochi anni un semplice fattore di rischio è trasformato in malattia, e stuoli di “informatori medici” possono battere ogni studio della contea per raccomandare come indispensabile l’utilizzo di un certo farmaco.

La medicina difensiva fa il resto: l’esame del sangue dice “colesterolo alto”. Un congresso prestigioso ha definito come “preoccupanti” valori di colesterolo totali più alti di 200 (qualcuno insisteva per portare a 180 tale valore). Il paziente – che ha tradizionalmente poca voglia di sentirsi dire che deve mangiare meno, muoversi di più e smettere di fumare – è ben felice di assumere un farmaco che faccia fatica al suo posto, e il gioco è fatto. Quale medico vuole assumersi il rischio di essere perseguito per non aver adeguatamente trattato un paziente?

Lo spauracchio delle uova

D’altra parte, con il battage mediatico di questi anni, il medico si sentiva spesso chiedere dal paziente “spaventato” come poter intervenire, e, per non sbagliare, prescriveva una dieta a basso apporto di colesterolo, eliminando uova, formaggi, affettati.

Oggi un’infinità di lavori scientifici seri suggerisce un uso ampio e abbondante di uova. Come per esempio questo (Intake of up to 3 Eggs per Day Is Associated with Changes in HDL Function and Increased Plasma Antioxidants in Healthy, Young Adults. DiMarco DM, et al. J Nutr. 2017) in cui un apporto giornaliero di tre uova (21/settimana) migliora sia il profilo HDL che quello LDL in direzione di protezione cardiovascolare. Un altro lavoro, “Effect of a high-egg diet on cardiometabolic risk factors in people with type 2 diabetes: the Diabetes and Egg (DIABEGG) Study- randomized weight-loss and follow-up phase” (Fuller N.R. et al., in The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 107, Issue 6, June 2018, pp. 921-931), documenta come un consumo elevato di uova sia preventivo nei confronti del diabete, senza apportare variazioni rilevanti sui marker metabolici (colesterolo, trigliceridi, emoglobina glicata). È un buon motivo per consumare uova (magari biologiche) con grande abbondanza. Forse assumere un po’ di buon colesterolo con le uova può non essere una cattiva idea. Ai più infatti sfugge (ma è scritto in tutti i libri di biochimica) che l’assunzione di colesterolo per bocca ne blocca la produzione interna attraverso l’inibizione di un enzima chiave della biosintesi (per inciso, l’HMG-CoA-reduttasi, lo stesso enzima bersaglio delle statine). 

Il colesterolo che mangio, dunque, non mi farà mai alzare il colesterolo totale. Se stiamo meglio togliendo un po’ di salumi e formaggi dalla nostra alimentazione, non è dunque per il colesterolo che avrebbero apportato, quanto piuttosto per il loro contenuto in sale o in conservanti.

Bisogna sapere che la produzione interna di colesterolo parte da un composto chimico chiamato Acetil-coenzima A, il quale è prodotto da qualunque eccesso alimentare: di grassi, di zuccheri o anche di proteine. Dunque l’astensione da uova e formaggi, se non abbinata a una riduzione delle calorie complessive, non è minimamente in grado di ridurre i livelli di colesterolo totale. Al contrario, l’assunzione di questi cibi rappresenta il più potente inibitore naturale di un enzima chiave per la produzione di colesterolo, il cui nome è (lo citiamo per gli addetti ai lavori) HMG-CoA-reduttasi. In altre parole: se mangio colesterolo (attraverso cibi che ne sono ricchi) mi si blocca, com’è logico, la produzione interna. Se invece lo evito accuratamente e nello stesso tempo eccedo con le calorie, ne produco tanto. Facile, ma evidentemente non così ovvio per tutti. 

Quell’enzima dal nome complicato è guardacaso anche l’enzima su cui lavorano le statine

L’inibizione farmacologica, però, genera anche inibizione di un altro importante fattore (chiamato coenzima Q10) che è indispensabile per il corretto funzionamento dei mitocondri, le centraline energetiche della nostra cellula. Tanto che gli effetti collaterali più frequenti delle statine sono proprio dolori muscolari, astenia e debolezza generale.

Alcuni recenti studi documentano addirittura una capacità delle uova di ridurre il colesterolo circolante, proprio attraverso questa azione di inibizione naturale statino-simile (si veda per esempio la review del 2012 di M.L. Fernandez “Rethinking dietary cholesterol”). Una beffa per coloro che per anni hanno raccomandato al massimo “due uova per settimana”. 

Precursore di molecole preziose

Il colesterolo in verità è precursore di numerose molecole di alto valore biologico come il cortisolo, gli steroidi anabolizzanti, gli steroidi sessuali (estrogeni e testosterone), la vitamina D e il già citato CoenzimaQ10. Non c’è da stupirsi dunque nel riconoscere che sotto statina si ha minore capacità di rispondere allo stress, si costruisce meno massa muscolare (che per giunta duole), si riducono fertilità e desiderio sessuale, si perde massa ossea e capacità metabolica, e si progredisce più rapidamente verso il diabete.

Perché dunque prescrivere con tanta facilità farmaci dai gravi effetti collaterali? Non è obbligatorio accettare passivamente le decisioni del nostro curante. Pur nel rispetto della sua competenza, che per definizione è superiore alla nostra di pazienti, possiamo e dobbiamo – se non siamo convinti – chiedere informazioni complete ed esprimere la nostra opinione.

Il medico di segnale non è interessato a ridurre il colesterolo di un individuo, ma è interessato a perseguire la sua salute complessiva come interesse primario. Prima di prescrivere un farmaco dai dubbi benefici e dai consistenti effetti collaterali dovrà, in scienza e coscienza, promuovere tutti i cambiamenti necessari ad alimentazione e stile di vita con l’obiettivo di allontanare i maggiori fattori di rischio cardiovascolare senza sedersi sulla falsa tranquillità di linee guida spesso costruite ad arte, ma i cui reali benefici sono oggi sempre più realisticamente messi in dubbio. Un colesterolo isolato alto in una persona altrimenti sana non richiede di essere controllato farmacologicamente. E in caso di comorbilità di altro tipo dovranno essere attentamente valutati i pro e i contro. Il medico di segnale farà bene a ricordarsene.

Linee guida gravate da conflitti di interesse

Per anni noi medici di segnale abbiamo continuato a ribadire, con forza, che i lavori scientifici dicevano cose diverse da quelle riportate sulle linee guida cardiologiche, e che alcune di queste linee guida risentivano senza alcun dubbio dei forti conflitti di interesse in essere tra società di specialità e industria farmaceutica. 

Oggi, seppure linee guida rigidissime orientino il lavoro di molti medici, sta piano piano ma con decisione sviluppandosi una scuola di pensiero che rifiuta di accettare direttive gravate da conflitti di interesse, e che si appoggia su lavori scientifici solidi (e indipendenti) per decidere se, quando e quanto trattare.

Il colesterolo alto, un blando fattore di rischio cardiovascolare, dev’essere rimesso al proprio posto, dietro a diabete, ipertensione, obesità, fumo, sedentarietà, che sono fattori di rischio di gran lunga più pericolosi.

In assenza di questa consapevolezza si potrebbe procurare danno ai pazienti che, per esempio, presentino insieme (caso frequentissimo) diabete e ipercolesterolemia, trattandoli con statine, di cui è da tempo nota l’attività prodiabetica (che tuttavia non sembra lasciare traccia di sé nelle più recenti linee guida cardiologiche).

Non sarebbe ora di fare pulizia in questa fogna? È la salute di tanti malati ad essere messa in gioco in cambio di interessi economici. Se ne rende conto qualcuno?

da L’Altra Medicina n. 130

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