Di Massimiliano Politi
Il cavo orale è facilmente accessibile ai molteplici germi presenti nell’aria , nell’acqua, nel cibo e in superfici corporee, come le mani ,questo per la sua posizione all’ingresso dell’apparato digerente e respiratorio; inoltre fornisce condizioni eccellenti per la vita microbica e come in altri distretti del tubo digerente la sua microflora è abbondante. Soltanto una minoranza, anche se ben variata , riesce a colonizzare il cavo orale stabilmente, anche se questa varia nelle varie sedi orali. L’ecosistema orale è suscettibile alle influenze di numerosi fattori tra i quali : l’età, la dieta, l’assunzione di farmaci antimicrobici, le abitudini sociali e le pratiche di igiene orale.
La terapia antimicrobica non deve essere considerata una “psicofarmaco-terapia”, in cui si danno al paziente antibiotici in dose e quantità ridotte, giusto per “accontentarlo” e/o per ottenere una certa copertura. Gli antibiotici sono armi preziose, che non vanno sprecate utilizzandole quando non sono necessarie, ma da mettere in campo senza risparmi nel numero e nella rapidità di dispiegamento laddove servano veramente per non aggravare il problema dell’ “antibiotico-resistenza”. Essa si verifica quando i batteri mutano e diventano resistenti ai farmaci utilizzati per il trattamento dell’infezioni da essi provocate : l’utilizzo eccessivo e improprio degli antibiotici aumenta lo sviluppo di questi batteri.
La flora intestinale subisce un grave “trauma” dopo l’assunzione di un antibiotico e tra gli effetti ritroviamo:
- riduzione della microflora sensibile (soprattutto gli anaerobi) che permette resistenza alla colonizzazione ;
- incremento della crescita di batteri resistenti già presenti e possibilità di colonizzazione da parte di microrganismi esogeni resistenti o multiresistenti;
- possibilità di meteorismo, diarrea, gravi infezioni ,colite pseudomembranosa (da Clostridium difficile).
La prescrizione antibiotica può avvenire in due condizioni: evitare un’infezione a seguito di un intervento odontoiatrico che determini sanguinamento ed in questo caso è definita PROFILASSI ; oppure per la guarigione di una infezione in corso ed in questo caso è definita TERAPIA ANTIBIOTICA.
PROFILASSI
È utile ricordare come la sola assenza di infezione in atto permette una corretta efficacia del principio profilattico. Attualmente la profilassi interessa solo le specie batteriche e non quelle virali; il motivo è da ricercarsi nella totale mancanza di indicazioni odontoiatriche per queste ultime.
Le procedure chirurgiche sono quelle a maggior rischio e la possibile batteriemia dipende anche dal danno al tessuto e dal tempo operativo, tra cui ritroviamo l’inserimento degli impianti dentali e l’estrazione dei denti del giudizio(3°molari).
Una recente revisione della letteratura ha riconosciuto l’efficacia di una somministrazione di 2 g di amoxicillina 1 ora prima dell’intervento in condizioni standard mentre non risulta ancora chiara l’efficacia dell’antibioticoterapia post operatoria e l’antibiotico di prima scelta.
| TAB 1- CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO L’American Society of Anesthesiologists (ASA) USATA IN ITALIA: | |
| CLASSE | Condizioni del paziente |
| ASA I | Paziente sano |
| ASA II | Presenza di una lieve malattia sistemica senza nessuna limitazione funzionale:bronchite cronica;obesità moderata;diabete ben controllato;infarto miocardico di vecchia data;ipertensione moderata |
| ASA III | Presenza di una malattia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato: angina pectoris ben controllata dalla terapia;diabete insultino dipendente;obesità patologica;insufficienza respiratoria moderata |
| ASA IV | Presenza di una malattia sistemica grave che costituisce un pericolo costante per la sopravvivenza: insufficienza cardiaca severa;angina pectoris “instabile” poco sensibile al trattamento; insufficienza respiratoria,renale,epatica o endocrina di grado avanzato |
| ASA V | Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita per 24 ore , con o senza l’intervento chirurgico come nel caso di shock da rottura di aneurisma; politraumatizzato grave |
Alcuni Autori ritengono che sia indicata in tutte le procedure in cui:
• si esegua l’inserimento di impianti o biomateriale; • si esegua un intervento importante (rialzo di seno mascellare etc)
• l’infezione post operatoria può comportare conseguenze di particolare gravità
• i pazienti abbiano una valutazione secondo la classificazione dell’American Society of Anesthesiologist (ASA) ≥ 3 (Tabella 1).
Tradizionalmente in questo tipo di soggetti la profilassi viene eseguita per evitare l’insorgenza di endocardite batterica o situazioni cliniche potenzialmente patogene.
Recentemente l’American Heart Association (AHA) ha notevolmente ridotto le indicazioni profilattiche (tabella 2) identificando le condizioni che possono realmente indurre endocardite e conseguentemente minimizzando le possibili reazioni avverse imputabili a un indiscriminato uso dell’antibiotico (soprattutto quelle allergiche penicillina-correlate)3.
| TAB 2- PATOLOGIE CARDIACHE CHE NON RICHIEDONO PROFILASSI |
| Pregresso intervento di by-pass |
| Pregressa malattia di Kawasaki senza valvulopatia residua |
| Prolasso mitralico senza rigurgito |
| Portatori di pace-maker |
| Presenza di soffio innocente o fisiologico |
| Presenza di malattia reumatica senza valvulopatia residua |
| La profilassi non è prevista nei pazienti che già eseguono terapia antibiotica con: amoxicillina/clavunalato,cafazolina,clindamicina,levofloxacina,teicoplanina,vancomicina. |
Solitamente la presenza di cateteri permanenti non impone la profilassi, a eccezione di quelli in prossimità del cuore destro.
I pazienti immunosoppressi rappresentano una categoria eterogenea che mostra un rischio elevato di sviluppare, in seguito a batteriemia, una progressiva infezione sistemica4,5. Per questi pazienti la profilassi è raccomandata in tutte le pratiche che, determinando sanguinamento, inducono batteriemia.
Altra importante categoria da considerare è rappresentata dai diabetici. Questi, soprattutto se insulino-dipendenti, mostrano una maggior suscettibilità alle infezioni6 anche a causa di una frequente e concomitante disfunzione leucocitaria. La copertura antibiotica più che essere determinata dalla tipologia d’intervento o dall’eventuale insulino-dipendenza viene suggerita dalla capacità di controllo del livello glicemico (valutabile attraverso il valore dell’emoglobina glicata).
Bisogna considerare che non tutte le procedure odontoiatriche inducono batteriemia (come la conservativa e la protesi) non motivando un uso indiscriminato della stessa.
TERAPIA ANTIBIOTICA POST-INFEZIONE
Come primo step nel trattamento delle infezioni batteriche, dovrebbero essere messe in atto tute le possibili misure locali ad esempio drenaggi, irrigazioni o una seduta di igiene professionale. La prescrizione dell’antibiotico è necessaria quando siamo in presenza di una infezione diffusa (cellulite, gonfiore e interessamento dei linfonodi)o interessamento sistemico (febbre, malessere). Inoltre non esistono al momento evidenze scientifiche che dimostrino l’efficacia della terapia antibiotica nella cura delle pulpiti o nella prevenzione dell’alveolite secca post-estrattiva in soggetti non immuno-depressi.
Le situazioni cliniche più comuni sono 7 :
Ascesso Dentario
In prima battuta l’infezione dovrebbe essere trattata con la messa in pratica di misure locali per drenarlo, con la rimozione della causa ove possibile (trattamento endo-canalare, estrazione del dente se la situazione lo richiede o semplice drenaggio). Gli antibiotici dovrebbero essere prescritti solo in casi di infezioni diffuse (infiammazione, coinvolgimento dei linfonodi, gonfiore) o interessamenti sistemici( febbre, malessere).
Pericoronite
Questo tipo di infezione ricorrente causa dolore, edema e trisma muscolare. Si riscontra soprattutto a livello degli elementi dentari parzialmente inclusi o in inclusione sub-mucosa(molto frequenti a livello dei denti del giudizio). Questo tipo di infezione dovrebbe essere trattata in prima battuta con una seduta di igiene orale professionale ed irrigazioni . Solo in caso di gonfiore extra-orale o infezione diffusa si deve pensare ad una prescrizione antibiotica o di un antifungino come il metronidazolo.
Sinusite Mascellare
Questo tipo di infezione può avvenire anche in seguito ad un intervento di rialzo mascellare per l’inserimento di biomateriale e di impianti . E’ una condizione auto-limitante che può durare 2-2 1/2 settimane.
Se fosse necessario può essere utilizzato uno spray cortisonico anti-infiammatorio 3 volte/die per massimo 7 giorni. Solo nel caso di infezioni severe con presenza di pus o fistole c’è bisogno di una terapia antibiotica e molto probabilmente di un intervento per la bonifica del seno mascellare.
La prescrizione di un farmaco deve essere fatta solo dopo aver valutato il rapporto rischio/beneficio e implica una buona conoscenza non soltanto dell’attività farmacodinamica e del meccanismo d’azione del principio attivo, ma anche delle sue caratteristiche farmacocinetiche e tossicologiche , oltre che delle controindicazioni e precauzioni d’uso. La scelta della giusta dose e degli intervalli adeguati da parte del medico/odontoiatra costituisce un contributo essenziale per ottenere la risposta clinica ottimale e prevenire l’insorgenza di patogeni resistenti.
Detto questo, pare veramente ormai inaccettabile, di fronte al crescente problema della resistenza agli antibiotici, che un gran numero di studi dentistici applichi ancora la profilassi antibiotica su persone sane, prive di importanti fattori di rischio, per lavori dentari non rilevanti.
In conclusione ,i soggetti sani che vengono sottoposti alle terapie odontoiatriche routinarie come la protesi dentaria, estrazioni semplici e conservativa ( otturazione e terapie endo-canalari) non hanno bisogno di assumere un terapia antibiotica profilattica per evitare infezioni , visto che i parametri vitali e biologici sono tutti nella norma.
BIBLIOGRAFIA
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- Schwatz AB, Larson EL. Antibiotic prophylaxis and post operative complications after tooth extraction and implant placement: a review of the literature. Journal of dentistry 2007 35;881-888
- Wilson W et al. Prevention of Infective Endocarditis Guidelines from The American Heart Association. Circulation 2007;115 & NA
- Harris R, Kelly MA. Antibiotic prophylaxis of the dental patients. Gen Dent 1990; 38: 212-5
- Chiodo G, Tolle SW, Bartley M. Antibiotic prophylaxis for dental treatment: review and update. III Dent J 1990;59:599-602
- Shetty V, Bertolami C. The physiology of the wound healing. In: Peterson LJ,ed. Principles of oral and maxillofacial surgery. Philadelphia:Lippincott;1992:3-18.
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